Organes Greffe hépatique

En 2024, l’activité cumulée de greffe hépatique depuis sa mise en œuvre est de 36 597 dont 622 greffes réalisées à partir de donneurs vivants depuis 1998. Le nombre estimé de malades porteurs d’un greffon fonctionnel au 31 décembre 2024 est de 16 692.

En 2024, le contexte global de la greffe hépatique est celui :

• D’une hausse de l’inscription sur liste d’attente de 3,4% en 1 an et de 11,7% en 3 ans, soit une incidence d’inscription de 27,4 pmh en 2024 (contre 25,5 nouveaux inscrits pmh en 2022 et 28,3 pmh en 2017).
• D’une baisse de 3,2% des inscrits en 1 an pour Carcinome Hépato-Cellulaire (CHC), s’inscrivant dans un contexte de baisse continue de 21,3% entre 2018 et 2024, et classant désormais le CHC en seconde indication de greffe juste derrière la cirrhose alcoolique, dont le nombre de nouveaux inscrits a progressé de 22,3% en 2 ans. Deux autres indications sont en hausse significative par rapport à 2023, respectivement de 66,7% pour « Autre tumeur maligne », qui correspond principalement aux métastases hépatiques non résécables d’un cancer du côlon, et de 20,2% pour « retransplantation élective ».
• D’un vieillissement des nouveaux candidats avec un âge moyen de 52,9 ans, en lien avec une hausse significative de 26,8% des inscrits de plus de 65 ans en 1 an.
• Du recours fréquent depuis 2016 à la mise en contre-indication temporaire (CIT) avec 68% des malades en attente en contre-indication provisoire au 01/01/2025, dont 68,2 % qui le sont depuis plus d’un an. Ainsi, le nombre de malades candidats en liste active au début de l’année 2025 a diminué de 12,2% en 1 an et de 44,3% en 3 ans après une hausse en moyenne de 6-7% par an entre 2015 et 2020 et dont le nombre (419 malades) est le plus bas observé depuis 20 ans. Utilisé comme indicateur de pénurie, le nombre de receveurs en attente en liste active au 1er janvier est de 0,3 pour un greffon hépatique utilisable en 2024 contre 0,6 en 2022 et 0,7 en 2020 et 2021.

• D’un recours plus fréquent à la priorité Super Urgence (SU) avec 187 malades concernés (+9,4% en 1 an), mais au final un retour aux valeurs observées en 2022. Cette hausse concerne surtout les receveurs de moins de 18 ans dont les demandes acceptées de SU ont progressé de 23,3% en 1 an, mais sans dépasser les valeurs observées en 2022 ou 2019. La part des demandes pédiatriques parmi les demandes de SU atteint 28,3% en 2024 (contre 30,6% en 2022).
• D’un recours en hausse de 14,7% en 1 an pour les Composantes Experts avec un nombre record de 545 malades ayant une demande acceptée en 2024, destinée principalement aux malades présentant une ascite réfractaire sur cirrhose isolée ou en contexte d’angiocholite récidivante, avec une hausse plus marquée des demandes pour « polykystose hépatique » (+37,1% en 2 ans) et pour « autre tumeur maligne que CHC » (+156% en 1 an).Cette hausse est due à une progression de 67% en 1 an de demandes acceptées pour les patients âgés de plus de  65  ans.
• D’une baisse inattendue de 18,4% en 1 an des nouveaux inscrits pour la composante cirrhose de la classe de MELD [35-40], après une forte hausse de 30,7% pour ces malades les plus graves en entre 2021 et 2023, en contexte de quasi disparition de l’indication cirrhose virale C et des taux d’inscriptions stables de l’indication NASH, isolée ou associée à d’autres hépatopathies. Ainsi, leur nombre revient aux valeurs observées entre 2013 et 2021.
• D’un taux d’incidence cumulée de greffe à partir de la date d’inscription en liste active hors temps cumulé en CIT qui varie significativement en fonction de la période en liste active avec un impact de la crise sanitaire et la baisse du prélèvement d’organes pour la période 2020-2021, de la composante de score avec une incidence cumulée de greffe plus basse pour les inscrits pour CHC, de la valeur du MELD pour les malades relevant de la composante Cirrhose, de l’octroi d’une priorité nationale Super Urgence (SU) ou d’une Composante Expert dont le taux d’incidence d’accès à la greffe à 2 ans est de 84%, du groupe sanguin (plus difficile pour les receveurs de groupe O et B) et de l’équipe de greffe.
• Lorsque la cinétique d’accès à la greffe est estimée sur l’ensemble de la cohorte des malades inscrits pour la première fois en 2021 (N=1472), à l’exclusion des retransplantations et greffes à partir de donneurs vivants, 36 mois après l’inscription, 64,3% des malades étaient greffés, 9,9% étaient décédés après avoir été en attente sur liste active, 7,3% et 7,1% étaient sortis de liste active respectivement pour et hors aggravation de la maladie initiale, et enfin 0,8% restaient en attente sur liste active.
• D’une hausse du taux de conversion du prélèvement hépatique sur donneurs décédés, favorisée par le déploiement de la perfusion hépatique oxygénée sur machine faisant l’objet d’une prise en charge financière depuis 2023 pour les greffons répondant à une liste de critères élargis. Cette hausse concerne :
  • Les greffons prélevés sur sujets en état de mort encéphalique avec un peu plus de 77,1% de ces donneurs prélevés d’au moins un organe, qui ont été prélevés d’un foie, contre 75,5% en 2023 (+ 48 donneurs prélevés en 1 an suivi de 58 greffes en France) alors que l’âge moyen des donneurs oscille entre 57 et 59 ans depuis 4 ans. En 2024, 212 de ces greffons hépatiques prélevés, dont des foies partagés, ont été perfusés en hypothermie oxygénée avant la transplantation, 54,5% d’entre eux répondant aux critères du forfait de financement.
  • Les greffons prélevés sur donneurs décédés de la catégorie III de Maastricht avec une hausse de 22,4% des greffes issues de ces donneurs (+ 41 greffes hépatiques en 1 an). En 2024, 50 de ces greffons hépatiques ont été perfusés en hypothermie oxygénée avant la transplantation, 50% d’entre eux répondant aux critères du forfait de financement.

• D’un recul de l’activité de partage hépatique avec 71 greffes issues d’un partage hépatique réalisées en France à partir de 37 donneurs SME, contre 105 greffes de foie partagé en 2021.
• D’un gain total de 100 greffes issues de donneurs décédés, permettant au taux d’incidence de sortie de liste pour décès ou aggravation de poursuivre sa décroissance observée depuis 2020, ce taux ayant diminué progressivement de 305,2 à 241,4 pour 1000 patients*année en 4 ans.
• D’une activité de greffe hépatique à partir de donneurs vivants apparentés qui se concentre sur les équipes de greffe hépatique pédiatrique et concerne en 2024 exclusivement le prélèvement du foie gauche au profit de 16 receveurs pédiatriques. 

• D’une hausse de 7,2% du nombre de greffes hépatiques en 1 an, permettant d’atteindre le taux record de 21,2 greffes hépatique pmh, ayant principalement bénéficié aux malades avec Composante Expert (+14,7% en 1 an), représentant désormais 28% des modalités d’allocation. Cette hausse de l’activité de greffe hépatique issue de donneurs décédés situe la France en 6ième position à l’échelon de l’Europe, derrière l’Italie (28,9 pmh), l’Espagne (28,3 pmh), la Belgique (29,2 greffes pmh), la Croatie (28,7 greffes pmh) ou le Portugal (22,8 pmh), devançant d’autres voisins comme le Royaume Uni (12,8 pmh), la Suisse (14,5 pmh) ou l’Allemagne (10 pmh). 

  - D’excellents résultats des greffes hépatiques, y compris des greffes issues de donneurs DDAC M3, avec une amélioration dans le temps, mais avec la mise en évidence d’un taux d’échec de greffe à 3 ans qui tend à être plus élevé pour les équipes de Grenoble et Besançon, comparé au taux national après ajustement sur les facteurs de risque d’échec de greffe hépatique. A l’échelon national, ces résultats sont influencés entre autres par l’âge du receveur, l’âge du donneur, le rang de la greffe, la maladie initiale et le type de greffons.

Commentaire : la durée médiane d’attente n’a pas de véritable intérêt concernant d’autres indications que Carcinome hépatocellulaire puisque le MELD intervient de manière prépondérante par rapport à la durée d’attente dans ces autres catégories.

Prélèvement en vue de greffe hépatique

Attribution des greffons et priorités

Malgré l’amélioration de l’exhaustivité des données de suivi des malades greffés hépatiques, il n’est pas possible d’obtenir le nombre de malades porteurs d’un greffon fonctionnel par simple interrogation de Cristal. Ainsi, l’estimation de ce nombre a été effectuée en deux étapes basées sur l’ancienneté des données de suivi du malade.

Dans un premier temps, nous avons dénombré les porteurs d’un greffon fonctionnel dans Cristal (malades déclarés vivants sans arrêt de fonction du greffon) dont les dernières nouvelles dataient de moins de 18 mois (suivi annuel obligatoire dans Cristal). Pour les malades qui n’avaient pas fait l’objet d’une déclaration de décès ou d’arrêt de fonction du greffon et dont le suivi datait de plus de 18 mois, le nombre de porteurs d’un greffon fonctionnel a été estimé en leur appliquant les taux de survie du greffon estimés sur la population globale. 

Le nombre total de porteurs d’un greffon fonctionnel correspond à la somme de ces deux valeurs. Le chiffre ainsi estimé est encadré par deux bornes :

• la borne inférieure correspond à l’hypothèse la plus pessimiste, selon laquelle les malades non suivis sont considérés comme en arrêt fonctionnel de greffon ou décédés. Cela signifie que seuls les greffés qui n’avaient pas fait l’objet d’une déclaration de décès ou d’arrêt de fonction du greffon au 31 décembre de l’année et dont les données de suivi dataient de moins de 18 mois étaient porteurs d’un greffon fonctionnel à cette date,

• la borne supérieure correspond à l’hypothèse la plus optimiste, selon laquelle les malades non suivis sont considérés comme porteurs d’un greffon fonctionnel. En d’autres termes, tous les greffés qui n’avaient pas fait l’objet d’une déclaration de décès ou d’arrêt de fonction du greffon au 31 décembre de l’année, quelle que soit l’ancienneté des données de suivi, étaient vivants et porteurs d’un greffon fonctionnel à cette date.

Le nombre de malades porteurs d’un greffon fonctionnel est un indicateur important de la charge de travail des équipes médico-chirurgicales de greffe qui doivent assumer le suivi d’une cohorte chaque année grandissante de malades sous traitement immunosuppresseur. Le nombre de porteurs d'un greffon fonctionnel estimé au 31 décembre 2024 varie, d'une équipe de suivi à l'autre, de 0 à malades à 1998. Le nombre estimé de malades porteurs d’un greffon fonctionnel en France est de 16692 au 31 décembre 2024 (dont 991 porteurs estimés étaient suivis par des équipes n’ayant plus d’autorisation de greffe en 2024).

Evaluation des résultats des greffes hépatiques

La méthode de l’évaluation est détaillée dans le chapitre Organes.

 Les facteurs de risque utilisés en foie pour l’analyse du taux d’échec à 1 an ajusté sur la gravité des receveurs et des donneurs et les conditions de la greffe sont : A/ receveur : l’âge à la greffe, la maladie initiale, la clairance de la créatinine, l’obésité, l’infection, l’intubation / unité de soin intensif (variable combinée), diabète à l’inscription, B/ donneur : âge, hypertension artérielle, C/conditions de la greffe : greffe combinée.

Les facteurs de risque utilisés en foie pour l’analyse du taux d’échec à 3 ans ajusté sur la gravité des receveurs et des donneurs et les conditions de la greffe sont : A/ receveur : l’âge à la greffe, la maladie initiale, la clairance de la créatinine, l’intubation, l’unité de soin intensif, diabète à l’inscription, B/ donneur : âge, cause de décès, diabète, C/conditions de la greffe : différence taille donneur – receveur, greffe combinée, type de greffon (droit, gauche, foie total). 

Le taux d’échec ajusté dans une équipe est considéré comme significativement différent de la moyenne nationale s’il se trouve en dehors de l’intervalle de confiance à 99%. Les équipes peuvent être identifiées par les informations présentées dans les tableaux sous les figures.

Les greffes suivantes sont exclues des analyses : greffes à partir de donneur vivant et de donneur décédé après arrêt circulatoire, greffes à partir de donneur étranger (les données pour les donneurs sont manquantes).

Cette année, aucune équipe n’a un taux d’échec de greffe à 1 an significativement supérieur à la moyenne nationale (Figure F14). Sont exclues de l’évaluation l’équipe du Kremlin Bicêtre et l’équipe de Créteil Henri Mondor dont les taux de suivis manquants dépassent 10% (Tableau F33). 

Cette année, aucune équipe n’a un taux d’échec de greffe à 3 ans significativement supérieur ou inférieur à la moyenne nationale (Figure F15). Est exclue de l’évaluation l’équipe de greffe hépatique du Kremlin Bicêtre dont le taux de suivis manquants dépasse 10% (Tableau F34).

Les équipes non représentées sur le graphe sont celles qui ont réalisé 10 greffes ou moins sur la période ou présentent plus de 10% de perdus de vue.