Organes - Greffe rénale

Depuis 1959, année de la première greffe rénale enregistrée dans Cristal, un total de 97 412 greffes rénales a été enregistré, ce qui représente l'expérience cumulée globale française en matière de greffe rénale. Le nombre estimé de malades porteurs d’un greffon rénal fonctionnel est de 42 117 au 31 décembre 2021 soit une prévalence de 619 par million d’habitants (pmh).

L’année 2021 est marquée par la prolongation de la crise sanitaire liée à la pandémie SARS-CoV2 mais à la différence de 2020, il n’y a pas eu de suspension provisoire de l’activité de transplantation rénale.

L’année 2021 présente une progression annuelle des candidats en attente (+5%) et des nouveaux inscrits (+11%). Le nombre de greffes rénales est en forte hausse (+25%) par rapport à 2020 sans pour autant atteindre l’activité de 2019 (-11%). Les greffes issues de donneurs décédés en état de mort encéphalique progressent (+21%), les greffes de donneurs décédés après arrêt circulatoire de la catégorie III de Maastricht (+55%) et les greffes de donneurs vivants (+29%). Les décès ou sortis de liste pour aggravation sont stables (+0,2%) par rapport à 2020. 

Depuis 2010, les inscriptions des nouveaux malades sont majoritairement en liste inactive, progressant jusqu’à atteindre près de 3/4 des inscriptions, avec une durée d’inactivité à l’inscription qui dépasse 6 mois dans 1/3 des cas. Le motif principal des inscriptions inactives est la finalisation du bilan pré-greffe (84%) en lien avec des candidats plus âgés et comorbides. Conformément aux recommandations d’accès à la liste nationale d’attente de greffe rénale, les inscriptions préemptives progressent (44,8% des premières inscriptions en 2021). 

Parmi les greffes issues de donneurs en état de mort encéphalique, la proportion des greffes à partir de donneurs à critères élargis progresse fortement en 2021 (56%) comparée à 2020 (51%) mais aussi 2019 (52%), majoritairement mis sous machine de perfusion (88,5%) avec des résultats significativement favorables sur le taux de reprise retardée de fonction. Après 10 années de réduction progressive de l’ischémie froide, celle-ci est stable en 2021 avec une durée moyenne de 15,1 heures (contre 17,5 heures en 2011).

Le programme de greffes à partir de donneurs de la catégorie III de Maastricht, débuté en 2015, montre d’excellents résultats avec une reprise immédiate de fonction dans plus de 85% des greffes et une bonne fonction rénale à 1 an. Cette activité s’étend progressivement sur l’ensemble du territoire avec désormais 44 centres hospitaliers autorisés en 2021 (contre 35 en 2019).

Les greffes à partir de donneurs vivants représentent un potentiel important de greffes, leur nombre a doublé entre 2010 et 2017 pour atteindre 611 greffes, suivi d’un fort recul (-36% entre 2020 et 2017). L’année 2021 est marquée par une reprise à la hausse de cette activité (502 greffes). L’enquête menée par l’Agence auprès de l’ensemble des équipes de greffe rénale françaises, des sociétés savantes de néphrologie, dialyse, transplantation et urologie, et des associations de patients a permis de souligner les difficultés hospitalières en terme de moyens humains et logistiques. Le nouveau plan ministériel greffe 2022-2026 prévoit le développement de cette activité et la mise en œuvre de la nouvelle loi relative à la bioéthique visant à élargir les pratiques de don croisé.  

Devenir des candidats en liste d’attente

Liste d’attente

En 2021, le taux de croissance annuelle des candidats en liste d’attente au 1er janvier est de 7% en global, +4% pour les candidats en liste active et +10% pour les candidats en liste inactive. De 2016 à 2021, le taux de croissance des candidats en attente au 1er janvier est de 37% en global, + 22% pour les candidats en liste active, +59% pour ceux en liste inactive. Parmi les candidats en attente au 1er janvier, la proportion des malades en liste inactive est passée de 34% à 48% en10 ans.

Les indicateurs de pénurie de greffe rénale se sont dégradés en 2020. L’année 2021 voit ces indicateurs en baisse par rapport à 2020 : le nombre de nouveaux inscrits pour un greffon est désormais de 1,7 (contre 1,5 en 2016, 2018, 2019) et le nombre de candidats en liste d’attente active pour un greffon de 2,8 (contre 2 en 2016 et 2017) (Tableau R2).

En 2021, les malades sur liste d’attente active ont un âge moyen de 57,4 ans, sont majoritairement des hommes (62%), de groupe sanguin A (30,3%), B (15,4%), O (50,9%) (Tableau R3). Pour 41,5% des cas, ils ne sont pas dialysés, et pour 77,6%, sont inscrits pour une première greffe rénale (Tableau R4). La proportion des malades non immunisés (0% de taux de greffons incompatibles, TGI) est de 41,7%, celle des hyperimmunisés (85-100% TGI) est de 22,2%, en baisse depuis 2015 (en lien avec la standardisation nationale des critères de sélection des spécificités anti-HLA interdites et entrant dans le calcul du TGI).

En 2021, les nouveaux malades inscrits ont un âge moyen de 55,2 ans, sont majoritairement des hommes (65%), sont de groupe sanguin A (40,3%), B (12,2%), O (43,3%) (Tableau R3) (la fréquence habituelle chez les caucasiens est respectivement 45% (A), 9% (B), 43% (O)). Pour 44,8% des cas, ils ne sont pas dialysés, et pour 86%, sont inscrits pour une première greffe rénale (Tableau R4). On peut noter une augmentation constante des inscriptions préemptives (Tableau R7) : le taux était de 25% en 2008 et 37% en 2015. Le taux des inscriptions préemptives est plus élevé pour les primo-inscrits comparé à celui des réinscrits après transplantation (45,9% versus 37,8% en 2021). La proportion des malades non immunisés (0% TGI) est de 59,1%, celle des hyperimmunisés (85-100% TGI) est de 9%. La part des nouveaux inscrits hyperimmunisés poursuit une baisse de plus de 30% par rapport à 2015.

En 2021, les malades greffés ont un âge moyen de 53,6 ans, sont majoritairement des hommes (63,3%), de groupe sanguin A (43,2%), B (10,5%), O (42,2%) (Tableau R3). Pour 13,6% des cas, ils ne sont pas dialysés, et pour 85,6%, sont inscrits pour une première greffe rénale (Tableau R4). La proportion des malades non immunisés (0% TGI) est de 52,6%, celle des hyperimmunisés (85-100% TGI) est de 12%.

En 2021, les malades décédés ont un âge moyen de 64 ans, sont majoritairement des hommes (69,4%), de groupe sanguin A (34,8%), B (13,8%), O (47,2%) (Tableau R3). Pour 32% des cas, ils ne sont pas dialysés, et pour 78,2%, sont inscrits pour une première greffe rénale (Tableau R4). La proportion des malades non immunisés (0% TGI) est de 47,5%, celle des hyperimmunisés (85-100% TGI) est de 16,8%.

En 2021, les caractéristiques des nouveaux malades inscrits sont :

• Une répartition des néphropathies relativement stable ces dernières années (Tableau R5), les indications principales de greffe étant ‘Glomérulonéphrite chronique’ pour 15% (en 2021), ‘Inconnue ou indéterminée’ pour 14,5%, ‘Polykystose rénale’ pour 10%, puis ‘Néphro-angiosclérose’, ‘Diabète de Type 2’ et ‘Néphropathie interstitielle chronique’ ont des proportions proches de 10%.
• Une répartition des comorbidités (Tableau R6) corrélée à la classe d’âge avec la présence d’au moins une comorbidité chez plus de 66% des nouveaux inscrits de 66 ans et plus, principalement des comorbidités cardiovasculaires, la présence d’un diabète chez 42,9% et 36,8% des inscrits âgés respectivement de 66 à 75 ans et de plus de 75 ans et une intoxication tabagique présente chez près d’un paient sur deux après 45 ans.

Cinétique de la liste d’attente

Dans cette partie, sont exclus les malades candidats ou greffés à partir d’un donneur vivant, les candidats inscrits pour une retransplantation rénale ou une greffe combinée. 

Parmi les nouveaux malades inscrits sur liste d’attente en 2018 (Tableau R8) :

• 72,3% sont inactifs à l’inscription et 34,5%, 21% et 7,2% le restent après respectivement 6, 12 et 36 mois d’inscription.
• 36 mois après inscription : 39,2% sont greffés, 27,6% sont en attente sur liste active 7,2% sont sur liste inactive depuis l’inscription et 14,4% sont sur liste inactive après une contre-indication temporaire de greffe secondaire. 

La proportion d’inscription inactive pour les nouveaux inscrits a progressé entre 2015 et 2020 (+14%) mais aussi la durée de cette inactivité à l’inscription, augmentation de 13% pour les durées de plus de 6 mois (Tableau R9). Le motif d’inscription inactive pour les nouveaux inscrits est très largement représenté par le ‘bilan pré-greffe en cours’ (84%) (Tableau R10).

Le devenir à 36 mois des malades inscrits et actifs pour la première fois en 2018 (N=3761) est pour 49,5% un statut de greffé, tandis que 8,3% sont décédés et 7,8% sortis de liste, et 34,4% restent en attente (Tableau R11). 

Le taux d’incidence cumulée de greffe à partir de la date d’inscription active et après exclusion du temps en liste inactive avec prise en compte du risque concurrent de décès ou de sorties pour aggravation pour la période 2016-2020 est de 33% à 1 an et de 50% à 2 ans avec une médiane d’attente à 24,3 mois (Figure R1).

Ce taux d’incidence cumulée de greffe varie significativement en fonction (Figure R1, Tableau R12, Tableau R13 et Tableau R14) :

• De la période, avec un taux significativement plus bas pour la période 2016-2020 (50% à 2 ans) comparé aux périodes 2012-2015 (57%), 2008-2011 (61%), ce qui se traduit par une durée d’attente croissante.
• De l’âge, avec un taux significativement plus haut pour les jeunes adultes [18-20 ans] (86% à 2 ans) comparé aux 2 tranches d’âge [56-65 ans] et [66-75 ans] qui détiennent les taux le plus bas (41 et 38% respectivement à 2 ans) pour la période 2016-2020. En revanche, la tranche âgée de plus de 75 ans a un taux d’incidence plus élevée (67% à 2 ans). Par rapport à la période précédente [2012-2015], seules les tranches [18-20 ans] et [21-29 ans] ont une amélioration du taux (Tableau R13). Ces différences sont en lien avec le score d’allocation des greffons rénaux.
• Du groupe sanguin avec un taux d’accès à la greffe plus faible pour les receveurs de groupe B et O (38% et 39% respectivement à 2 ans) comparé aux receveurs de groupe A et AB (63 et 66%), pour la période 2016-2020. Par rapport à la période précédente [2012-2015], la diminution du taux d’incidence de greffe est plus marquée pour le groupe B.
• Du niveau d’immunisation, tout particulièrement pour les receveurs hyperimmunisés (TGI ≥ 85%) avec un taux d’incidence cumulée des greffes à 2 ans de 39% versus 55% pour les receveurs non immunisés et entre 45 et 48% pour les receveurs immunisés (TGI 1-84%), pour la période 2016-2020. Par rapport à la période précédente [2012-2015], la diminution du taux d’incidence de greffe est plus marquée pour les receveurs non immunisés.
• De l’équipe de greffe avec un taux d’incidence cumulée des greffes à 2 ans variant de 28% à 82% parmi les équipes de greffe rénale adulte pour la période 2016-2020, environ la moitié d’entre elles ont un taux à 2 ans entre 50 et 75%.

Le taux d’incidence cumulée des décès en attente ou sorties pour aggravation avec prise en compte du risque concurrent de greffe est inchangé au cours des 2 dernières périodes [soit de 2012-2020] : 8% à 2 ans (Figure R1). 

Prélèvement des donneurs décédés en vue de greffe rénale

La proportion des reins prélevés parmi les donneurs décédés prélevés d’au moins un organe est de 93% en 2021. En lien avec la crise sanitaire, l’activité de prélèvement rénale en 2021 a augmenté de 24% par rapport à 2020 mais est restée inférieure à l’activité de 2019 (-14%). En 2021, 2 956 greffons rénaux ont été prélevés dont 2 749 (93%) ont été greffés : cette proportion est en progression depuis 2018 (89,9%) alors qu’elle avait connu un minimum en 2013 (88,7%) (Tableau R15).

Parmi les donneurs décédés prélevés en France d’au moins un rein greffé en 2021 (soit 1 461 donneurs) (Tableau R17) :

• 5 (0,3%) étaient des donneurs de la catégorie II de Maastricht (programme ouvert en 2006).
• 201 (13,8%) étaient des donneurs de la catégorie III de Maastricht (programme ouvert en novembre 2014).
• 1 255 (85,9%) étaient des sujets en état de mort encéphalique.

Les donneurs décédés après arrêt circulatoire des catégories II et III de Maastricht font l’objet d’un protocole national avec entre autres, un âge maximal autorisé. Ceci explique la proportion plus élevée de donneurs jeunes issue de ce protocole, comparée à celle des donneurs en mort encéphalique. En revanche, on observe une différence de sexe ratio non liée au protocole (les hommes représentent 68,7% des donneurs de la catégorie III de Maastricht contre 58,1% des donneurs en mort encéphalique). En 2021, les donneurs en mort encéphalique dont au moins un rein a été greffé sont pour 37,4% âgés de 66 ans et plus (14,4% âgés de 75 ans et plus). Les donneurs vivants sont pour 16,2% âgés de 66 ans et plus (1,4% âgés de 75 ans et plus) (Tableau R17).

Si en 2011, le nombre de greffes rénales à partir de donneur en mort encéphalique à critères standards représentait 56% des greffes à partir de donneur en mort encéphalique (44% pour ceux à critères élargis), cette proportion a diminué progressivement pour s’inverser pour la première fois en 2021 puisqu’il représente désormais 44% des donneurs en mort encéphalique.

La mise sous machine à perfusion des greffons issus de donneurs décédés à critères élargis progresse encore pour atteindre 88,5% (contre 62,1% en 2015 et 78,5% en 2018) (programme national mis en place en 2012) (Tableau R27). La marge de progression se réduit avec un taux de mise sous machine pour des reins de donneurs à critères élargis variant de 70,6 à 100% selon l’équipe de greffe. Seules cinq équipes ont désormais un taux de mise sous machine des greffons à critères élargis inférieur à 80% (Tableau R28).

Activité de greffe rénale

En 2021, 3 252 greffes rénales ont été réalisées en France (47,8 pmh) soit une progression de 25% par rapport à 2020, qui fut marquée par le début de la crise sanitaire et la suspension provisoire de l’activité de transplantation rénale adulte. 

En 2021, on observe une progression des greffes de donneur décédé en état de mort encéphalique (+21% par rapport à 2020) sans atteindre l’activité de 2019 (-15% soit -431greffes par rapport à 2019), une progression des greffes de donneurs décédés après arrêt circulatoire de la catégorie III de Maastricht (+55%) dépassant ainsi l’activité de 2019 (+20% soit + 66 greffes par rapport à 2019)  et une progression des greffes de donneur vivant (+29% par rapport à 2020) correspondant à une activité légèrement en deçà de celle de 2019 (-2% soit -8 greffes par rapport à 2019) (Tableau R18).

Alors que 44,8% des nouveaux patients sont inscrits de manière préemptive (Tableau R4), 8,6% des receveurs greffés à partir d’un donneur en état de mort encéphalique n’ont pas débuté la dialyse le jour de la greffe, contre 39,2% des receveurs greffés à partir d’un donneur vivant (Tableau R19). Depuis 2014, la part des greffes préemptives (hors retransplantation) oscille autour de 15% (Tableau R21).

Depuis février 2015, le score d’attribution des greffons rénaux prend mieux en compte la qualité de l’appariement en âge et en nombre d’incompatibilités HLA pour les jeunes receveurs. Le nombre de candidats en attente par tranche d’âge a cependant une influence sur les possibilités d’appariement.

• 86% des greffons prélevés sur les donneurs décédés âgés de 30 à 55 ans ont été attribués à des receveurs de moins de 56 ans et 54% de ceux prélevés sur les donneurs âgés de 18 à 29 ans ont été attribués à des receveurs de moins de 30 ans. Parmi les donneurs âgés de 75 ans et plus, 85% des greffons prélevés ont été attribués à des receveurs âgés 70 ans et plus (Tableau R16).
• 29,4% des receveurs de 18-45 ans et 40,5% des 46-65 ans ne présentent pas plus de 3 incompatibilités HLA A, B, DR et DQ contre 23,2% des receveurs âgés de plus de 65 ans. Pour la classe II, 83,9% des receveurs de 18-45 ans et 88,4% des receveurs âgés de 46 à 65 ans ne présentent pas plus 2 incompatibilités HLA DR-DQ. Cette proportion est en baisse à 81,1% pour les enfants mais fluctuante autour de 84% en moyenne sur les 11 dernières années (Tableau R21). 

La durée moyenne d’ischémie froide s’est abaissée régulièrement depuis 2011 passant de 15,5 à 13,1 heures pour les greffes réalisées en attribution locale et de 17,5 à 15,1 heures pour l’ensemble des greffes rénales réalisées à partir d’un donneur en état de mort encéphalique. L’année 2021 enregistre cependant une stabilité par rapport à 2020 (Tableau R24). Les durées moyennes d’ischémie froide pour les greffes issues de donneurs après arrêt circulatoire Maastricht III est stable à 10,5 heures. Le détail de ces durées montre des disparités entre équipes avec des durées moyennes de 11,4 à 20,4 heures selon les équipes et 9,1 à 17,4 heures pour les greffes en attributions locales (Tableau R26).

En 2021, 45 équipes ont réalisé des greffes rénales dont 12 ont une activité pédiatrique exclusive. Parmi les 33 équipes de greffe adulte, 15 équipes ont réalisé entre [100 et 174] greffes dans l’année, 14 équipes entre [52 et 86] greffes dans l’année et 4 équipes entre [18 et 48] greffes dans l’année. Parmi les équipes pédiatriques, 7 ont une activité de greffe stable ou en recul par rapport à 2020, alors que 88% des équipes de greffe adulte ou mixte ont une activité en hausse par rapport à 2020, en lien avec la suspension de l’activité de greffe rénale adulte (Tableau R23).

En 2021, parmi les 2 353 greffes rénales réalisées à partir de greffons issus de donneurs décédés en mort encéphalique, 46% ont été attribués à l’échelon local, 30,6% à l’échelon national et 22,1% (521 greffons) ont fait l’objet d’une attribution prioritaire, à l’échelon national dans 83,9% des cas (Tableau R29). L’attribution bigreffe est devenue marginale (14 greffes soit 0,6% en 2021), contre une attribution de 2% en [2010-2012] (Tableau R30).

La part des attributions prioritaires régionales ou nationales est stable depuis 2010 autour de 21,7% (Tableau R30). Les modalités d’attribution prioritaires nationales ou régionales en 2021 se répartissent comme suit : 54,1% pour la priorité hyperimmunisée, 24,4% pour la priorité greffe combinée, 13,4% pour la priorité pédiatrique, 2,5% (13 greffes) pour la priorité Super Urgence (Tableau R29). 

Le nombre de candidats en attente ayant eu au moins une fois un TGI à 85% est en baisse depuis 2016 (- 48%) en lien avec la standardisation nationale des critères de sélection des spécificités anti-HLA interdites et entrant dans le calcul du TGI (Tableau R31).

Les greffes combinées (134 greffes) sont représentées pour 48% par les greffes Pancréas-Rein et 43% par les greffes Foie-Rein (Tableau R32).

Donneur vivant

Historiquement, la greffe issue de donneur vivant en France est peu développée par rapport à d’autres pays européens et à l’Amérique du Nord. Depuis 2008, elle est considérée comme un complément nécessaire de la greffe issue de donneur décédé et son développement devient une priorité nationale. Une progression de cette activité a été observée jusqu’en 2017 où 611 greffes issues de donneurs vivants (9,1 pmh) ont été réalisées représentant 16,2% de l’activité (contre 222 greffes issues de donneur vivant représentant 8% de l’activité en 2008). En revanche, les 3 années suivantes sont marquées par un recul annuel de l’activité de greffe rénale issue de donneur vivant (-11,5% en 2018, - 5,7% en 2019, -23,5% en 2020 en lien avec la crise sanitaire).

L’année 2021 relève une augmentation de l’activité de greffe rénale de donneur vivant (+28,7% par rapport à 2020 avec 502 greffes, 7,4 pmh) sans atteindre l’activité de 2017. Cette activité a représenté 15,4% de l’activité globale de greffe rénale en 2021 (contre 16,2% en 2017) (Tableau R35).

Ces 502 greffes issues de donneur vivant ont été réalisées par 39 équipes de greffes (dont 7 équipes pédiatriques exclusives) (Tableau R23) :

• 10 équipes réalisent 60% de l’activité de greffe issue de donneur vivant (21 à 60 greffes pour ces équipes en 2021).
• Seules 6 sur 33 équipes de greffes rénales adultes ont atteint ou dépassé l’objectif d’activité fixé à 20% de greffes issues de donneur vivant par le Plan Greffe 2017-2021, une équipe atteint plus de 30% d’activité de greffes issues de donneur vivant.
• Les effectifs des greffes pédiatriques issues de donneurs vivants sont faibles et sujets à des variations ; en 2021, 24 receveurs pédiatriques ont reçu une greffe de donneur vivant ce qui représente 20,9% de l’activité des greffes pédiatriques, comparable aux 8 dernières années (moyenne de 24,2 greffes pédiatriques de donneur vivant par an pour la période 2014-2021, représentant 21,6% de l’activité pédiatrique) (Tableau Péd R1).

L’analyse des pratiques montre :

• Un recours quasi exclusif à la cœlioscopie : 97,6% en 2021 contre 80% et 51% respectivement en 2011 et 2007 (Tableau R34). 
• Un prélèvement du rein gauche chez 91% des donneurs en moyenne (Tableau R33).
• Une élévation progressive de la moyenne d’âge des donneurs 53,4 ans [52,4-54,5] (contre 49,2 ans en 2013), et de la part des donneurs de plus de 61 ans qui représente 29% en 2021 (contre 21% en 2017 et 16% en 2013). Inversement, la part des donneurs les plus jeunes est en baisse (7% de donneurs entre 18 et 35 ans en 2021). Les âges minimal et maximal sont stables autour de 20 ans et 79 ans respectivement depuis 2012 (Tableau R33 et Tableau R37).
• Une augmentation progressive de la part des conjoints dans les relations entre donneur et receveur. En 2021, la répartition des liens entre donneur et receveur se compose désormais en premier lieu des conjoints (30,9%) puis de la fratrie (27,9%) et des parents (23,3%), suivent les liens affectifs étroits et stables (6,6%) et les enfants (6,4%) (Tableau R36).
• Une pratique plus fréquente de greffes ABO incompatibles 17% (85 greffes) (mais inférieur d’un point de vue numérique à l’année 2017 où 98 greffes ABO incompatibles avaient été réalisées (Tableau R38a).
• Pour la quatrième année consécutive, l’absence de greffe en don croisé. On compte 18 paires en attente au 31/12/2021, avec cependant 3 échanges possibles soit 6 greffes potentielles qui n’ont pas été réalisées en 2021 mais qui sont reportées à 2022 (Tableau R44). Les donneurs inscrits en vue d’un don croisé sont majoritairement des conjoints (64%) puis des parents (8%) (Tableau R46), leur âge moyen est de 53 ans avec des extrêmes de 31 à 73 ans. Plus de 20% des receveurs inscrits dans le programme de don croisé sont hyperimmunisés (Tableau R45).

Les receveurs bénéficiant d’un don de rein du vivant sont :

• Plus âgés progressivement, moyenne à 48,9 ans en 2021 (contre 47,3 ans en 2017, 44 ans sur la période 2012-2014 et 40 ans en 2008-2009) (Tableau R37). Près de 65% des receveurs sont âgés de 30 à 65 ans et 10,6% de 70 ans et plus en 2021 (Tableau R19).
• Moins immunisés que les receveurs de donneurs décédés avec 5,2% de receveurs hyperimmunisés et 61,6% de patients non immunisés en 2021, en lien entre autre avec la fréquence moindre de receveurs en attente d’une retransplantation (11% en cas de donneurs vivants contre 17,6% en cas de donneurs décédés en mort encéphalique) (Tableau R19) ;
• Plus souvent greffés de manière préemptive comparés aux receveurs de donneurs décédés (39,2% contre 8,6% respectivement) (Tableau R19) ;

Le suivi des donneurs vivants est obligatoire depuis la Loi de bioéthique de 2004 et 6782 donneurs ont été enregistrés depuis 2004 (Tableau R42). 

Les données du registre de suivi des donneurs vivants prélevés entre 2004 à 2020 permettent d’identifier (Tableau R40) :

• La survenue d’au moins une complication péri-opératoire ou évènement déclaré est autour de 40% depuis 2018 ;
• Parmi les complications ou évènements déclarés, les douleurs post opératoires sont la première cause (73%) suivi de ‘autres’, des infections puis des réhospitalisations ;
• La fréquence des douleurs post-don est de 30% (à interpréter avec prudence en présence d’un taux de 29% de données manquantes). La fréquence des douleurs est de 25,8% chez les donneurs âgés de 18-34 ans contre 31,1% chez les 50 ans et plus (Tableau R39) ;
• Le débit de filtration glomérulaire médian estimé selon la méthode CKD EPI (sans la pondération liée à l’origine ethnique) passe de 104 ml/mn/1.73m² en préopératoire à 74,4 ml/mn/1.73m² après 1 an et 81,1 ml/mn/1.73m² après 5 ans avec cependant un taux de suivi très limité puisqu’il atteint 71% à 1 an, 37% à 5 ans et moins de 30% au-delà de 10 ans post-don (Tableau R42). 
• Le nombre de donneurs vivants à suivre s’élève à 5992 en 2021. Le nombre de donneurs à suivre par équipe s’échelonne entre 825 et 413 pour 3 équipes, entre 340 et 235 pour 9 équipes entre 197 et 126 pour 10 équipes et moins de 78 donneurs pour 12 équipes. Le taux de suivi adéquat par équipe (indicateur COP) est en moyenne de 82% (médiane 92,5%) avec des écarts importants entre équipes (Tableau R41). 

La tendance du suivi des donneurs vivant dans le registre n’est pas à l’amélioration depuis 2004 puisque le DFG à 1 an post-don est renseigné à 65,6% pour les donneurs de 2020 contre 78% pour ceux de 2014, 2015 et 2004. Un parcours de soins des donneurs vivants et une sensibilisation de tous les acteurs est nécessaire (Tableau R43).

Suivi post greffe

Sur la période 2017-2020, le taux de non fonction primaire est de (Tableau R47) :

• 2,5% en cas de donneurs vivants.
• 2,6% et 6,7% en cas de donneurs décédés de mort encéphalique respectivement à critères standards et à critères élargis.
• 13,9% en cas de donneurs de la catégorie II de Maastricht, en lien avec le délai d’ischémie chaude qui reste élevé de plus de 140 minutes en médiane.
• 3,1% en cas de donneurs de la catégorie III de Maastricht.

Sur la période 2017-2020, le taux de reprise retardée de fonction est de (Tableau R48) :

• 4,5% en cas de donneurs vivants. 
• 22,3% en cas de donneurs décédés de mort encéphalique à critères standards.
• 25,3% en cas de donneurs décédés de mort encéphalique à critères élargis, ce taux est réduit à 22,7% en cas de perfusion sur machine hypothermique, contre 34,8% en l’absence de perfusion.
• 59,1% en cas de donneurs de la catégorie II de Maastricht, en lien avec le délai d’ischémie chaude qui reste élevé de plus de 140 minutes en médiane.
• 14,8% en cas de donneurs de la catégorie III de Maastricht.

Les taux de non fonction primaire et de reprise retardée sont particulièrement bas pour les greffes issues de donneurs de la catégorie III de Maastricht par rapport aux données de la littérature internationale. Ces résultats sont obtenus dans le cadre du protocole national comportant un recours systématique à la circulation régionale normothermique, une perfusion sur machine hypothermique, une ischémie froide courte et une induction déplétante.

Sur la période 2016-2019, le débit de filtration glomérulaire estimé selon la formule CKD-EPI sans prise en compte de l’ethnie ou celle de Schwartz en pédiatrie (âge <18 ans) (Tableau R49) : 

• A 1 an post greffe, est supérieur ou égal à 60 ml/min/1.73m² pour la moitié des greffes de donneurs vivants âgés de moins de 60 ans, 48% des greffes de donneurs décédés à critères standards, 35% des greffes de donneurs Maastricht III.
•  A 1 an post greffe, est supérieur ou égal à 45 ml/mn/1.73m² pour près de 59% des greffes de donneurs vivants âgés de plus de 60 ans, 35% des greffes de donneurs décédés de mort encéphalique à critères élargis, 66% des greffes de donneurs décédés Maastricht II.
• A 1 an post greffe, est inférieur à 30 ml/mn pour 27% des greffes de donneurs décédés de mort encéphalique à critères élargis
• A 5 ans post greffe, est supérieur ou égal à 45 ml/mn/1.73m² pour 79% des greffes de donneurs vivants âgés de moins de 60 ans (53% si âgés de plus de 60 ans), 72% des greffes de donneurs décédés de mort encéphalique standards (33% si critères élargis).

La survie globale des greffons estimée par la méthode de Kaplan-Meier est de 57,5% à 10 ans pour la période de greffe [2007-2020] ; la survie des greffons varie significativement avec :

• La période de greffe : après une amélioration des survies jusqu’en 2000, on observe une baisse progressive de la survie à 10 ans qui est passée de 65% pour la période [1996-2000] à 59,9% pour la période [2009-2011]. Celle-ci va continuer de baisser puisque la survie à 5 ans pour les périodes plus récentes est en baisse 76% pour la période [2015-2017] contre 79,3% pour la période [2009-2011], en lien notamment avec le vieillissement des receveurs et des donneurs (p<0,001) (Figure R2).
• L’âge du donneur avec une survie des greffons à 1 et 5 ans, sans et avec censure des décès, qui diminue pour chaque tranche d’âge après 60 ans (p<0,001) (Figure R4a et R4b). 
• L’âge du receveur avec une survie des greffons à 1 et 5 ans qui diminue pour chaque tranche d’âge après 60 ans (p<0,001) (Figure R8a). Cette différence diminue mais persiste après censure des décès (p<0,001) (Figure R8b).
• Le type de donneurs, les survies des greffons issus de donneur vivant s’élèvent à 96,3%, 88,6% et 74,2% respectivement à 1, 5 et 10 ans, supérieures à celles issues de donneurs décédés (Figure R5), que le donneur soit apparenté ou non. Les survies à partir de donneurs décédés de mort encéphalique standards et de la catégorie III de Maastricht sont comparables (94,4% à 1 an) et supérieures à celles observées pour les donneurs décédés de mort encéphalique à critères élargis et ceux de la catégorie II de Maastricht (87,1% et 88,1% respectivement à 1 an) (Figure R6). 
• Le rang de la greffe avec une moins bonne survie pour les retransplantations, surtout pour les greffes de rang > 2 (dont la survie à 5 ans est de 68% contre 78,2% pour les greffes de rang=1, p<0,001) (Figure R7). 
• L’immunisation anti-HLA avec une différence qui apparait tardivement à 5 ans (p<0,001) (Figure R9), mais qui est beaucoup plus marquée en cas d’anticorps anti-HLA dirigés contre le greffon et présents au moment de la greffe, différence qui apparait dans ce cas dès 1 mois post greffe (p<0,001) (Figure R12). Différence également observée en cas de greffe de donneur vivant en présence d’anticorps anti-HLA dirigés contre le donneur (DSA) (la survie à 5 ans est de 85% en présence de DSA contre 88,4% en l’absence de DSA) (Figure R13)
• Du nombre d’incompatibilités HLA avec une survie inférieure en cas de 4 à 6 incompatibilités HLA A, B, DR et en cas de 3 à 4 incompatibilités HLA classe II DR DQ (p<0,001) (Figure R10 et R11).
• Une incompatibilité ABO en cas de greffe de donneur vivant (la survie à 5 ans est de 88,8% en ABO compatible contre 82,7% en ABO incompatible) (p<0,001) (Figure R10).

La survie du receveur diminue significativement avec :

• La période de greffe en lien avec des receveurs plus âgés et présentant un nombre de comorbidités plus élevés dans les périodes les plus récentes (Figure R16),
• L’âge des receveurs lors de la greffe dont la survie à 5 ans des receveurs adultes de moins de 60 ans est de 93,2% contre 79%, 69,6% et 55,8% pour les receveurs âgés respectivement de 61-70 ans, 71-75 ans et plus de 75 ans (Figure R17). 
• Le type de donneur avec une survie des receveurs à 10 ans inférieure en cas de donneur décédé (70%) comparée à celle issue de donneur vivant (87,5%). Les greffes de donneurs vivants sont cependant réalisées chez des receveurs plus jeunes, moins immunisés et plus souvent de manière préemptive (Figure R18).

Activité régionale

L’année 2021 enregistre une hausse du nombre de nouveaux inscrits sur la liste d’attente nationale de greffe rénale par rapport à 2020 (fortement marquée par la crise sanitaire), sans atteindre l’activité de 2019 ni celle de 2016 (78,9 pmh en 2021 contre 71,2 et 83,5 pmh en 2020 et 2019 respectivement dans le Tableau A4 des Annexes).

En métropole, les taux régionaux d’inscription les plus élevés se situent en Ile-de-France (102,1 pmh), Aquitaine (92,1 pmh), Centre Val-de-Loire (90,9 pmh), Haute-Normandie (90,7 pmh). A l’inverse, la Corse, le Nord-Pas-de-Calais et la Picardie ont les taux d’inscription les plus bas en 2021 (inférieur ou égal à 50 pmh). Dans les régions d’outre-mer, on observe une activité d’inscription toujours élevée à La Réunion (89,7 pmh), une baisse en Martinique (77,0 pmh) et une activité restée basse en Guadeloupe (54,0 pmh en 2021 contre 109,6 pmh en 2019), tandis que la Guyane a une activité en hausse, supérieure à celle de 2019 (21,4 pmh en 2021).

En 2021, le taux national de greffe rénale est de 47,8 malades pmh, en hausse par rapport à 2020 marquée par la crise sanitaire mais proche du taux observé en 2014 alors que celui avait progressé jusqu’en 2017 pour atteindre 56,3 pmh. 

Au niveau régional, l’activité est en hausse par rapport à 2020 en dehors de la Corse, la Haute-Normandie, la Guadeloupe et la Réunion. La Guadeloupe enregistre la plus forte baisse (33,5 pmh en 2021 contre 58,9 pmh en 2020), tandis que la Martinique et Champagne-

Ardenne enregistrent les plus fortes hausses pour atteindre respectivement (55,0 pmh et 52,6 pmh).  La Guyane présente une activité très inférieure à la moyenne nationale (10,7 pmh contre 47,8 pmh). L’activité la plus élevée se trouve en Basse-Normandie (60,8 pmh). 

La probabilité d’être greffé à partir d’une date donnée, peut être calculée de diverses façons, soit à partir du début de la prise en charge de l’IRCT, soit à partir de l’inscription sur la liste nationale d’attente, soit à partir de l’inscription active sur la liste.

Le pourcentage des patients inscrits sur liste active d’attente parmi les patients dialysés de moins de 60 ans est un indicateur plus fin que le taux d’accès global des dialysés. Chez les 23 544 nouveaux patients âgés de moins de 60 ans ayant débuté la dialyse entre 2012-2020, la probabilité d’être inscrits sur la liste active d’attente est de 41,1 % à 12 mois, 63,5 % à 36 mois et 69,5 % à 60 mois. Le temps nécessaire pour que 50 % de ces patients soit inscrit est de 17,6 mois (médiane d’attente). 14,3 % des nouveaux dialysés de moins de 60 ans sont inscrits sur liste active au moment du démarrage de la dialyse (rapport REIN 2020).

On observe de grandes variations d’une région à l’autre. Hors outre-mer, l’accès le moins bon est observé dans le Nord-Pas-de-Calais avec un taux d’inscrits à 12 mois de 18,5 %. A l’inverse, les régions qui inscrivent le plus sont le Midi-Pyrénées, l’Aquitaine et Rhône-Alpes avec des taux à 12 mois de 54,3 %, 52,0 % et 50,5 %.

L’analyse, pour cette même période, de l’accès à la greffe rénale 24 mois après le début du traitement de suppléance permet de prendre en compte l’ensemble du parcours des patients avec les variations régionales de l’activité d’inscription sur liste et les variations d’accès à un greffon pour les patients inscrits en attente. Pour la cohorte des 26 212 patients de moins de 60 ans, ayant débuté un traitement de suppléance par dialyse ou greffe rénale préemptive dans la période 2012-2020, 10,2 % des patients ont eu une greffe préemptive et après 24 mois, 33,6 % ont été greffés. Les variations régionales persistent mais sont atténuées. Les régions ayant les taux d’accès le plus faible sont le Nord-Pas-de-Calais, la Picardie, et la Champagne-Ardenne (respectivement à 24 mois 24,9 %, 26,1 % et 26,5 %). A l’inverse, les taux les plus élevés sont les Pays de Loire, Poitou-Charentes et la Basse Normandie (respectivement 51,4 %, 47,4 % et 46,4 %).

Liste d’attente

Cinétique de la liste d’attente

Prélèvement à partir de donneur vivant

Greffe rénale à partir de donneur vivant

Suivis des donneurs vivants post don

Dons croisés

Malgré l’amélioration de l’exhaustivité des données de suivi des malades greffés rénaux, il n’est pas possible d’obtenir le nombre de malades porteurs d’un greffon fonctionnel par simple interrogation de Cristal. En effet, au 31 décembre 2021, 18,4% des malades greffés rénaux entre 2007 et 2020 ont un suivi datant de plus d’un an. Ainsi, l’estimation de ce nombre a été effectuée en deux étapes basées sur l’ancienneté des données de suivi du malade. Dans un premier temps, nous avons dénombré les porteurs d’un greffon fonctionnel dans Cristal (malades déclarés vivants sans arrêt de fonction du greffon) dont les dernières nouvelles dataient de moins de 18 mois (suivi annuel obligatoire dans Cristal). Pour les malades qui n’avaient pas fait l’objet d’une déclaration de décès ou d’arrêt de fonction du greffon et dont les données de suivi dataient de plus de 18 mois, le nombre de porteurs d’un greffon fonctionnel a été estimé en leur appliquant les taux de survie du greffon estimés sur la population globale. 

Le nombre total de porteurs d’un greffon fonctionnel correspond à la somme de ces deux valeurs. Le chiffre ainsi estimé est encadré par deux bornes :

• la borne inférieure correspond à l’hypothèse la plus pessimiste, selon laquelle les malades non suivis sont considérés comme en arrêt fonctionnel de greffon ou décédés. Cela signifie que seuls les greffés qui n’avaient pas fait l’objet d’une déclaration de décès ou d’arrêt de fonction du greffon au 31 décembre de l’année et dont les données de suivi dataient de moins de 18 mois étaient porteurs d’un greffon fonctionnel à cette date ;
• la borne supérieure correspond à l’hypothèse la plus optimiste, selon laquelle les malades non suivis sont considérés comme porteurs d’un greffon fonctionnel. En d’autres termes, tous les greffés qui n’avaient pas fait l’objet d’une déclaration de décès ou d’arrêt de fonction du greffon au 31 décembre de l’année, quelle que soit l’ancienneté des données de suivi, étaient vivants et porteurs d’un greffon fonctionnel à cette date.

Le nombre de malades porteurs d’un greffon fonctionnel est un indicateur important de la charge de travail des équipes médico-chirurgicales de greffe qui doivent assumer le suivi d’une cohorte chaque année grandissante de malades sous traitement immunosuppresseur. Le nombre de porteurs d'un greffon fonctionnel estimé varie d'une équipe à l'autre de moins de 500 à plus de 2 000 malades, hors équipes pédiatriques et outremer. 

Le nombre estimé de porteurs de greffon fonctionnel en France est de 42 117 au 31 décembre 2021.

Survie greffon

Survie receveur

Evaluation des résultats des greffes rénales

La méthode de l’évaluation est détaillée dans le chapitre Organes. 

Les facteurs de risque utilisés en rein pour l’analyse du taux d’échec à 1 an ajusté sur la gravité des receveurs et des donneurs sont : 

• Pour le receveur : l’âge au moment de la greffe, l’indice de masse corporelle, la durée de la dialyse à la greffe, la néphropathie d'origine, le nombre de greffes antérieures, les comorbidités cardiovasculaires et le diabète,
• Pour le donneur : l’âge, le genre, la cause de décès, l’hypertension artérielle, un diabète, une maladie coronarienne, une maladie rénale, le débit de filtration estimé (formule Schwartz ou CK-EPI),
• Pour les conditions de la greffe : nombre d'incompatibilités HLA DR, compatibilité des sérologies CMV, la compatibilité des indices de masse corporelle, la compatibilité des groupes sanguins et le type de greffon (droit ou gauche ou bigreffe).

Les facteurs de risque utilisés en rein pour l’analyse du taux d’échec à 5 ans ajusté sur la gravité des receveurs et des donneurs sont : 

• Pour le receveur :  l’âge au moment de la greffe, l’indice de masse corporelle, durée de la dialyse à la greffe, néphropathie d'origine, nombre de greffes antérieures, comorbidités cardiovasculaires, le diabète, le taux de greffons incompatibles, la durée d’attente avant greffe, la sérologie VHC, 
• Pour le donneur : l’âge, le genre, la cause de décès, une hypertension artérielle, un diabète, le débit de filtration estimé (formule Schwartz ou CK-EPI), 
• Pour les conditions de la greffe : nombre d'incompatibilités HLA DR, la compatibilité entre le genre du receveur et du donneur, le type de greffon (droit ou gauche ou bigreffe), la durée de l’ischémie froide.

Le taux d’échec ajusté d’une équipe est considéré comme significativement différent de la moyenne nationale s’il se trouve en dehors de l’intervalle de confiance à 99%. Les équipes peuvent être identifiées par les informations présentées dans le tableau ci-dessous.

Les greffes suivantes sont exclues des analyses : greffes à partir de donneur vivant et de donneur décédé après arrêt circulatoire, greffes à partir de donneur étranger, greffes combinées.

Cette année, 1 équipe a un taux d’échec de greffe à 1 an significativement supérieur à la moyenne nationale (Figure R19).

Cette année, 1 équipe a un taux d’échec de greffe à 5 ans significativement supérieur à la moyenne nationale (Figure R20).

Les équipes non représentées sur les graphes sont celles qui ont réalisé 10 greffes ou moins sur la période ou présentent plus de 10% de perdus de vue. Les équipes strictement pédiatriques ont leur résultat dans le chapitre pédiatrique.

Activité régionale