Organes Greffe cardiaque

Depuis 1968, année de la première greffe cardiaque enregistrée dans CRISTAL, 16 123 greffes cardiaques ont été réalisées. Le nombre estimé de malades vivant avec un greffon fonctionnel au 31 décembre 2023 est de 5 275.

L’année 2023 a été une année marquée par une baisse d’activité de greffe cardiaque de 7% alors que le nombre de nouveaux inscrits en liste d’attente a augmenté de 13%. Cette baisse s’explique pour partie par une baisse de 3% du nombre de donneurs prélevés d’un greffon cardiaque mais aussi par une hausse de la proportion des greffons prélevés non greffés de 4,2%. Cette baisse d’activité a été plus sensible dans la population pédiatrique (-36%), population dans laquelle le nombre de nouveaux inscrits a baissé de 19%. Sur l’ensemble de la cohorte, le nombre et la proportion des greffes faites à partir de greffons mis sur machine de perfusion a diminué de 6% en 2022 à 2% en 2023. Dans ce contexte, l’Agence aux cotés des professionnels et de leurs Sociétés Savantes soutient un passage en routine des machines de perfusion, et travaille à mettre en place le prélèvement cardiaque chez les donneurs décédés en arrêt circulatoire de la classe 3 de Maastricht. Une initiative spécifique dirigée vers la communauté des transplanteurs pédiatriques sur le prélèvement et l’acceptation des greffons a été également initiée. La seconde caractéristique marquante de l’année 2023 a été la poursuite de la baisse du nombre de décès en liste d’attente et de sorties de liste pour aggravation, par rapport à 2018, date de la mise en place du score de répartition des greffons cardiaques. Cette évolution s’est faite sans qu’il soit mis en évidence de changement dans le profil des nouveaux candidats inscrits en liste d’attente, une amélioration de l’accès à la greffe ou une avancée dans les traitements alternatifs à la greffe.   

Devenir des candidats en liste d'attente

Liste d’attente

Le nombre total de candidats inscrits en liste d’attente a diminué de 1,9% en 2023 par rapport à 2022 (n=880 vs 897) avec une augmentation du nombre de nouveaux inscrits de 13% (n=514 vs 456) et une baisse du nombre de candidats prévalents de 17% (n=366 vs 441) (Tableau C1). Malgré ce rebond du nombre de candidats incidents, le nombre de nouveaux candidats a baissé quand on compare 2018 à 2023 (n=628, 9,3 par million d’habitants (pmh) vs 514, 7,6  pmh, respectivement) (Tableaux C1 et C5). Dans le même temps, le nombre des inscrits prévalents en liste inactive a augmenté (n=131 vs 162). Ce rebond en 2023 des inscriptions semble dû à un retour à la normale après la pandémie, qui avait engendré une désorganisation des filières de soins des insuffisants cardiaques et une contraction de l’offre de soins dans certaines équipes de transplantation ainsi que dans certains établissements autorisés au prélèvement d’organes. L’amélioration du traitement médical de l’insuffisance cardiaque a pu également jouer un rôle dans cette évolution. La place des assistances circulatoires mécaniques de longue n’a pas quant à elle augmenté. Au 1er janvier 2024, 398 patients restaient en liste d’attente parmi lesquels 220 (55,3%) étaient en liste active (Tableau C1). 

Le profil des nouveaux inscrits en 2023 est comparable à celui des inscrits en 2022, avec une légère baisse de la proportion des nouveaux candidats sous ventilation mécanique (10,5% vs 14,3%) et sous assistance circulatoire mécanique de longue durée (5,9% vs 8,6%), une stabilité de celle des patients sous ECMO veino-artérielle (23,2% vs 23,4%), et une légère hausse de la proportion de candidats hospitalisés en soins critiques (44,6% vs 42,8%), de ceux sous perfusion d’inotrope (13% vs 10,8%) et des dialysés (2,3% vs 1,3%) (Tableau C4). La proportion des nouveaux candidats avec des taux de peptides natriurétiques élevés ou un retentissement extra cardiaque de l’insuffisance rénale est similaire en 2023 à ce qu’elle était en 2022, comme le montre un score ICAR médian à l’inscription comparable entre les 2 cohortes (Tableau C14). 

Devenir en liste d’attente

L’accès à la greffe au cours des 12 mois suivant l’inscription a été comparable pour les nouveaux inscrits en 2018-2023 et ceux inscrits entre 2015 et 2017, avec une incidence cumulée de greffe en risques concurrents et après exclusion des périodes de CIT, respectivement, de 71% et de 74%, et était comparable, voire meilleur que celui observé au cours des périodes précédentes (Figure C1).

Sur l’ensemble de la période 2018-2023, la médiane d’attente après exclusion du temps passé en CIT a été de 2,3 mois. Les caractéristiques des candidats déterminant la cinétique d‘accès à la greffe, en analyse univariée, ont été, le groupe sanguin, avec un meilleur accès pour les candidats B et AB (médiane d’attente de 0,9 mois et 0,8 mois respectivement) que pour les candidats A (médiane d’attente de 2 mois) et pour les candidats A que pour les candidats O (médiane d’attente de 4,1 mois), le sexe, avec un accès facilité pour les candidates (médiane d’attente de 1,5 mois contre 2,6 mois pour les candidats), et le recours à une assistance circulatoire mécanique de courte durée et à une assistance pharmacologique par une perfusion d’inotrope, avec respectivement des médianes d’attente de 0,3 et 0,6 mois. L’ incidence cumulée de greffe de la cohorte des candidats pédiatriques était plus haute que celle des adultes, sans atteindre le seuil de la significativité statistique (médiane d’attente de 1,4 mois contre 2,3 mois pour les adultes), Depuis la modification de la répartition des greffons aux candidats sous assistance circulatoire de longue durée non compliquée, la difficulté particulière d’accès à la greffe des patients assistés, observée en 2018-2019, a été corrigée, avec une médiane d’attente sur l’ensemble de la période 2018-2023 de 4,3 mois pour une médiane de 4,1 mois pour les autres candidats non assistés ambulatoires. Enfin, l’accès à la greffe différait selon le centre de greffe, avec des durées médianes d’attente extrêmes allant de 0,6 mois à 10,1 mois, cela sans doute en raison d’une différence du profil des candidats mais également d’une différence de politique d’acceptation des greffons par les équipes (Tableau C8).

Les incidences cumulées de décès, et de décès ou de sortie de liste pour aggravation, au cours de l’année suivant l’inscription en liste d’attente, ont été semblables pour les nouveaux inscrits entre 2018 et 2023 et ceux inscrits entre 2015 et 2017 (Figure C1). Pour autant, les taux d’incidence annuels de décès, et de décès ou sortie de liste pour aggravation ont décru entre 2018 et 2023 de 30,9% et de 38,6%, respectivement. (Tableaux C9 et C10). Par rapport à 2022, les taux d’incidence de décès, et de décès ou sortie de liste pour aggravation ont diminué en 2023 de 12,3% et 23,3%.

Prélèvement en vue de greffe

Alors que le nombre de donneurs en mort encéphalique prélevés d’au moins un organe a augmenté de 3,6% en 2023 par rapport à 2022, le nombre de donneurs prélevés d’un greffon cardiaque a diminué de 3,1% (n=405 vs 418) (Tableau C11). Ainsi, la proportion des donneurs décédés en état de mort encéphalique prélevés d’au moins un organe, qui ont été prélevés d’un greffon cardiaque, a diminué de 28,6% (418 sur 1459) en 2022 à 26,8% (405 sur 1512) en 2023. 

Le pourcentage de greffons cardiaques prélevés en France, non greffés en France (greffés à l’étranger ou non greffés), a augmenté en 2023 par rapport à 2022 (n=26 soit 6,4% contre 9 soit 2,2%) (Tableaux C11 et C13). 

La perfusion ex vivo des greffons cardiaques a marqué le pas en 2023 avec 8 (2,1%) greffes réalisées à partir de greffons mis sur machine au lieu de 23 (5,6%) en 2022.

En 2023, si l’âge moyen des donneurs de greffons cardiaques prélevés et greffés n’a pas changé par rapport à 2022 (44 ans vs 45 ans) (Tableau C3), le nombre de donneurs pédiatriques prélevés d’un greffon cardiaque a quant à lui augmenté de 30% (n=26 vs 20) (Tableau C12). 

En 2023, 16 greffons cardiaques prélevés en France, parmi lesquels 5 greffons pédiatriques, ont été greffés à l’étranger (Tableaux C12 et C13).

Attribution des greffons

L’attribution des greffons est faite, depuis le 2 janvier 2018, aux patients, classés sur une liste d’attente nationale unique, à l’aide d’un algorithme, qui prend en compte 4 composantes : le risque de décès pendant l’attente, les situations dans lesquelles le modèle de survie en attente prédit mal le pronostic vital du candidat, l’appariement entre donneur et receveur, et la durée de trajet entre les établissements de prélèvement et de greffe.

Le cœur de ce nouveau système est un index de risque de décès en liste d’attente ou de sortie de liste pour aggravation, nommé ICAR, allant de 0 à 40, 40 indiquant le risque le plus élevé. Cet index est dérivé d’une fonction de risque établie sur une cohorte de candidats inscrits sur la liste d’attente en France. Il comprend 3 caractéristiques biologiques et une caractéristique thérapeutique. Cet index est ensuite transformé en un score, allant de 0 à 1151 points, 1151 étant le nombre maximum de points pouvant être attribués à un patient. Les catégories de malades, pour lesquelles le risque de décès est mal prédit par l’ICAR, peuvent bénéficier de dérogations au score dérivé de l’ICAR. Ces dérogations concernent, en pratique, les enfants dont l’état n’est pas urgent, les adultes avec une assistance de longue durée compliquée, ou ayant des troubles du rythme ventriculaire réfractaires, ou encore nécessitant une assistance mécanique de longue durée, mais ayant une contre-indication à ce type d’assistance. Chez les adultes, ces exceptions, dénommées « composantes expert », requièrent l’accord d’un expert. Pour les enfants en situation d’urgence vitale, des « composantes expert » peuvent également être octroyées. Les critères d’octroi de ces composantes ont été modifiés fin 2022 et sont appliquées depuis janvier 2023. La priorité la plus élevée est réservée aux enfants sous assistance circulatoire mécanique, temporaire ou de longue durée, compliquée ou non. Le second niveau de priorité peut être accordé aux enfants sous perfusion d’inotrope. Le score est ensuite pondéré par l’écart d’âge entre le donneur et le receveur et la durée de transport entre les centres de prélèvement et de greffe.

Parmi les 382 greffes réalisées en 2023 dans le cadre du tour normal (2 greffons ont été attribués en hors tour), 274 (71,7%) ont été réalisées dans le cadre de la règle commune sans avis d’expert (composantes standard) et 108 (28,3%) dans le cadre d’une exception approuvée par un expert (composantes expert) (Tableau C14). Les greffes pédiatriques ont été réalisées dans 66,7% des cas dans le cadre d’une composante expert alors que les greffes avec composante expert ont concerné 26% des greffes chez les adultes. Ainsi, la proportion des greffes réalisées dans le cadre de la règle commune a été identique en 2023 et 2022.

L’ICAR et le score hors appariement médians des malades greffés dans le cadre de la règle commune étaient légèrement plus élevés en 2023 par rapport à 2022 (29 et 721 vs 26 et 613, respectivement). Un quart des adultes greffés sans composante expert avaient un ICAR inférieur à 19 et un score hors appariement inférieur à 475. L’ICAR des candidats adultes greffés dans le cadre d’une composante expert était inférieur presque de moitié à celui des candidats greffés sans dérogation (15 versus 29). A l’opposé, chez les enfants le score ICAR était supérieur chez ceux avec une composante expert (21 vs 16 pour les greffes avec et sans composante expert). Ainsi, les composantes expert chez les adultes permettent un accès à la greffe à des malades pour lesquels l’ICAR seul offrirait un accès limité. 

En 2023 par rapport à 2022, le nombre de greffes réalisées dans le cadre d’une composante expert est resté stable (94 vs 93) chez les adultes et a diminué de 41,7% (14 vs 24) chez les enfants. La répartition des principales raisons de demande de composante expert chez les adultes greffés était comparable en 2023 et en 2022, avec néanmoins une légère baisse des composantes pour orage rythmique ventriculaire non contrôlé (26,6% vs 30,1%). Les contre-indications à une assistance de longue durée restent la plus fréquente des raisons de composante expert chez les adultes (37,2% en 2023 vs 36,6% en 2022) (Tableau C15). Des modifications des critères d’obtention des composantes expert ainsi que de la durée d’obtention des 900 points ont été mises en place fin 2023l.

La prise en compte dans le score de la différence d’âge entre donneur et receveur a permis de faire en sorte que 48% des greffons issus de donneurs pédiatriques aient été attribués à des candidats de moins de 30 ans (Tableau C13).

Activité de greffe

Le nombre de greffes cardiaques a diminué de 7% en 2023 par rapport à 2022 (384, 5,7 pmh contre 411, 6 pmh) (Tableaux C16 – C17). Cette baisse d’activité, alors que le nombre de nouveaux inscrits a augmenté de 13%, a entrainé une hausse du nombre de nouveaux candidats pour un greffon (1,3 contre 1,1) (Tableau C2).

Le nombre de greffes pédiatriques a, pour sa part, diminué de 36%, en 2023 par rapport à 2022 (21 contre 33) (Tableau C3), alors que le nombre de nouveaux inscrits pédiatriques a diminué de 19% (25 vs 31) mais que le prélèvement cardiaque pédiatrique a augmenté de 30% (26 vs 20) (Tableau C12). Un travail mené par l’Agence et les professionnels pour augmenter le prélèvement pédiatrique est en cours depuis 2022. 

En 2023, l’ARS La Réunion a donné une autorisation de greffe cardiaque au CHU de La Réunion. Un centre a augmenté son activité de plus de 100% et 3 centres adultes ont vu leur activité diminuer de plus de 40% (Tableau C18). 

Le profil à l’inscription des greffés en 2023 était sensiblement identique à celui des greffés de 2022, avec 44% contre 35% de malades hospitalisés en soins intensifs, 7% contre 9% de malades sous ventilation mécanique, 8% contre 10,5% de malades sous assistance mécanique de longue durée, 13,5% contre 10% sous perfusion d’inotrope, 21% contre 18% sous ECMO à l’inscription et 2% dialysés (Tableau C4). 

Au total, 15 greffes combinées ont été réalisées,10 cœur-rein et 5 cœur-foie.

La proportion des 361 greffes isolées réalisées avec des greffons ayant eu une durée d’ischémie froide supérieure ou égale à 4 heures a été de 23% en 2023 contre 25% en 2022 (Tableau C19).

Survie post greffe

La probabilité de survie du receveur (Figure C5) après une première greffe cardiaque réalisée entre 2004 et juin 2022, estimée par la méthode de Kaplan-Meier, a été de 77,5% à un an, 68% à 5 ans et 55,6% à 10 ans, avec une médiane de survie de plus de 12 ans et 3 mois. Elle dépendait en particulier de l’âge du receveur (Figure C8) et du donneur (Figure C10), avec des survies plus basses, chez les receveurs de plus de 60 ans, et lorsque les greffons étaient issus de donneurs de plus de 60 ans, ainsi que de l’indication de la greffe avec une meilleure survie précoce et tardive pour les cardiomyopathies dilatées et une survie à 10 ans plus basse pour les cardiopathies ischémiques (Figure C9). La probabilité de survie du receveur (Figure C7) pour les premières greffes cardiaques réalisées entre 2018 et juin 2022 a été de 79% à un an. Un score hors appariement élevé à la greffe n’était pas associé avec un risque d’échec augmenté durant les 3 ans suivant la greffe (Figure C11).

La fréquence des dysfonctions précoces du greffon, telles qu’elles sont définies dans la base de données française, a été stable en 2023 par rapport à 2022 (39% vs 40%). Cette fréquence des dysfonctions précoces du greffon, plus élevée que celle des dysfonctions primaires observée dans d’autres pays, peut être due à la différence de définition des dysfonctions, au large recours, en France, à l’ECMO chez les receveurs en amont de la greffe, et à une population de donneurs à plus haut risque (Tableau C22).

Aucune équipe n’avait, pour les greffes réalisées entre 2019 et 2022, un taux d’échec ajusté 1 an après la greffe, significativement supérieur au taux d’échec national (Figure C12).

Activité régionale de la greffe cardiaque

Le taux de nouveaux malades inscrits sur la liste d’attente de greffe cardiaque en 2023 en France a été de 7,6 pmh alors qu’il était de 9,3 pmh en 2018, avant la pandémie (Tableau C5). Il y a eu en France métropolitaine des disparités régionales notables puisque ce taux variait en 2023 de 10,3 pmh (Basse-Normandie) à 2,7 pmh (Poitou-Charentes), si l’on se réfère aux régions d’avant la réforme territoriale (Figure C14). En 2023, parmi les 13 régions métropolitaines actuelles, une seule, la Corse, en plus de 3 régions d’outre-mer (Guadeloupe, Martinique et Guyane), est dépourvue d’équipe de greffe cardiaque (Figure C14).        

Le taux de greffe cardiaque en 2023 en France a été de 5,7 pmh, en diminution par rapport à 2022 (6,0 pmh), en augmentation par rapport à 2020 (5,5 pmh) mais plus bas qu’en 2019 (6,3 pmh) (Tableau C1). En France métropolitaine, des disparités régionales notables ont persisté avec un taux de greffe cardiaque allant de 7,9 pmh (Languedoc-Roussillon) à 2,2 pmh (Poitou-Charentes), si l’on se réfère aux régions d’avant la réforme territoriale (Figure C15). La comparaison des figures C14 et C15 suggère que les disparités régionales d’activité de greffe cardiaque sont fortement associées aux disparités d’inscription en liste d’attente. Cela pose la question de l’origine de ces disparités régionales qui peuvent être dues à des différences de prévalence de l’insuffisance cardiaque avancée entre les régions, mais aussi à des différences dans l’organisation des filières cardiologiques.

Conclusions

Les caractéristiques de l’année 2023 par rapport à 2022 sont : 

• une baisse de l’activité de prélèvement cardiaque de 3%, alors que le nombre de donneurs en mort encéphalique prélevés d’au moins un organe a augmenté de 4%.
• un nombre de nouveaux inscrits sur la liste d’attente (7,6 pmh) en hausse de 13%.
• un profil des nouveaux inscrits semblable avec, à l’inscription, 23% de malades sous ECMO veino-artérielle, 6% sous assistance mécanique de longue durée, 10,5% sous ventilation invasive et 13% sous perfusion d’inotrope.
• une activité de greffe en baisse (5,7 greffes pmh), avec 1,9 candidats (nouveaux inscrits et candidats en liste active) pour un greffon.
• une incidence cumulée de greffe avec prise en compte des risques concurrents de 71% à 12 mois, et une durée médiane d’attente de 2,3 mois, pour les nouveaux inscrits entre 2018 et 2023, comparables à celles des inscrits pendant la période 2015-2017.
• une incidence cumulée de décès ou de sortie de liste pour aggravation pour les nouveaux inscrits entre 2018 et 2023 de 11% à un an contre 12% sur la période 2015-2017.
• une grande majorité des greffons (72%) attribués dans le cadre de la règle commune du score sans avis d’expert (composantes standard) avec pour ces greffés adultes un score ICAR un peu plus élevé en 2023 (29) qu’en 2022 (26).
• une stabilité des greffes réalisées dans le cadre d’une composante expert chez les adultes mais une baisse chez les enfants.
• Une baisse notable de l’activité de greffe pédiatrique de 36% contemporaine d’une baisse du nombre de nouveaux inscrits de 19% alors que le prélèvement cardiaque chez les enfants a augmenté de 30% ;
• un taux de survie 1 an après la greffe de 79% pour les malades opérés entre 2018 et juin 2022 en amélioration par rapport à celui des malades opérés entre 2005 et 2008 (72%).

Liste d'attente

En 2023 : 

• 16 greffons cardiaques ont été prélevés en France et greffés à l’étranger, dont 5 pédiatriques.
• 9 greffons cardiaques prélevés en France n’ont pas été greffés.
• 5 greffons cardiaques ont été prélevés à l’étranger et greffés en France, dont 1 pédiatrique.

Malgré l’amélioration de l’exhaustivité des données de suivi des malades greffés cardiaques, il n’est pas possible d’obtenir le nombre de malades porteurs d’un greffon fonctionnel par simple interrogation de Cristal. Ainsi, l’estimation de ce nombre a été effectuée en deux étapes basées sur l’ancienneté des données de suivi du malade.

Dans un premier temps, nous avons dénombré les porteurs d’un greffon fonctionnel dans Cristal (malades déclarés vivants sans arrêt de fonction du greffon) dont les dernières nouvelles dataient de moins de 18 mois (suivi annuel obligatoire dans Cristal). Pour les malades qui n’avaient pas fait l’objet d’une déclaration de décès ou d’arrêt de fonction du greffon et dont les dernières nouvelles dataient de plus de 18 mois, le nombre de porteurs d’un greffon fonctionnel a été estimé en leur appliquant les taux de survie du greffon estimés sur la population globale. 

Le nombre total de porteurs d’un greffon fonctionnel correspond à la somme de ces deux valeurs. Le chiffre ainsi estimé est encadré par deux bornes :

• la borne inférieure correspond à l’hypothèse la plus pessimiste, selon laquelle les malades non suivis sont considérés comme en arrêt fonctionnel de greffon ou décédés. Cela signifie que seuls les greffés qui n’avaient pas fait l’objet d’une déclaration de décès ou d’arrêt de fonction du greffon au 31 décembre de l’année et dont les données de suivi dataient de moins de 18 mois étaient porteurs d’un greffon fonctionnel à cette date,
• la borne supérieure correspond à l’hypothèse la plus optimiste, selon laquelle les malades non suivis sont considérés comme porteurs d’un greffon fonctionnel. En d’autres termes, tous les greffés qui n’avaient pas fait l’objet d’une déclaration de décès ou d’arrêt de fonction du greffon au 31 décembre de l’année, quelle que soit l’ancienneté des données de suivi, étaient vivants et porteurs d’un greffon fonctionnel à cette date.

Le nombre de malades porteurs d’un greffon fonctionnel est un indicateur important de la charge de travail des équipes médico-chirurgicales de greffe qui doivent assumer le suivi d’une cohorte chaque année grandissante de malades sous traitement immunosuppresseur. Le nombre de porteurs d'un greffon fonctionnel estimé au 31 décembre 2023 varie d'une équipe de suivi à l'autre de 0 à 852 malades. Les équipes exclusivement pédiatriques ont naturellement des niveaux d'activité plus bas. 

Evaluation de la survie post greffe cardiaque par équipe

La méthode de l’évaluation est détaillée dans le chapitre Organes

Les résultats 1 an après la greffe 

Les facteurs de risque d’échec 1 an après la greffe utilisés pour ajuster sur la gravité des receveurs sont : l’âge à la greffe, l’indice de masse corporelle, l’indication de greffe, les antécédents de cancer (Bilan à l’inscription), une pathologie pulmonaire associée à l'inscription, l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs à l'inscription, un œdème des membres inférieurs et ascite clinique à la greffe, la mise sous AVK à l'inscription, le logarithme de l'hématocrite à l'inscription, le débit de filtration glomérulaire à la greffe (logarithme) et les ASAT à la greffe (>=80 UI/l). Le facteur donneur retenu est l’âge (50 ans).

Le taux d’échec ajusté dans une équipe est considéré comme significativement différent de la moyenne nationale s’il se trouve en dehors de l’intervalle de confiance à 99%. Les équipes peuvent être identifiées par les informations présentées dans le tableau ci-dessous.

Cette année, aucune équipe n’a un taux d’échec de greffe à 1 an significativement supérieur à la moyenne nationale et trois ont un taux significativement inférieur à la moyenne nationale.

Les équipes non représentées sur le graphe sont celles qui ont réalisé moins de 10 greffes ou présentent plus de 10% de perdus de vue.

Les résultats 5 ans après la greffe

Les facteurs de risque d’échec à 5 ans après la greffe utilisés pour ajuster sur la gravité sont :

Coté receveur : l’âge à la greffe, l’indication de greffe, une assistance circulatoire à la greffe, les antécédents de cancer (Bilan à l’inscription), un alcoolisme actif à l’inscription, le diabète à l'inscription, la natrémie à la greffe, le débit de filtration à la greffe (logarithme) et la mesure des ASAT à la greffe (logarithme).

Coté donneur : l’âge (55 ans), la mesure de l’hémoglobinémie.

Le taux d’échec ajusté dans une équipe est considéré comme significativement différent de la moyenne nationale s’il se trouve en dehors de l’intervalle de confiance à 99%. Les équipes peuvent être identifiées par les informations présentées dans le tableau ci-dessous.

Cette année deux équipes ont un taux d’échec de greffe à 5 ans significativement supérieur à la moyenne nationale et une équipe a un taux significativement inférieur à la moyenne nationale.

Les équipes non représentées sur le graphe sont celles qui ont réalisé moins de 10 greffes ou présentent plus de 10% de perdus de vue.